Zusammenfassung
Es wird über die Osteosynthese einer Schrägfraktur des Femur bei einem Javaneraffen (Macaca fascicularis) mit dem Trilam-Nagel berichtet. Die Operation führte zur Heilung und zur vollständigen funktionellen Wiederherstellung der Gliedmasse. Der Trilam-Marknagel ist eine sinnvolle Ergänzung der etablierten Osteosynthesetechniken beim Kleintier.

Summary
The paper reports on the osteosynthesis of a transverse fracture in a Javaner-monkey (Macaca fascicularis) with the Trilam nail. Complete healing and functionel restoration was achieved after surgery. The trilam nail is a useful supplement to the current osteosynthetic techniques in small animals.

Einleitung
Die Vorstellung von Primaten in der tierärztlichen Praxis ist eine Seltenheit, und Unfälle spielen dabei kaum eine Rolle (3, 10, 42). Deshalb liegen über die Behandlung von Knochenbrüchen bei diesen Tieren nur wenige Literaturangaben vor (8, 9, 20, 26).

Bei der Fraktur eines langen Röhrenknochens kommt es im Prinzip auf die frühe Mobilisierung und auf die vollständige Wiederherstellung der Funktion an. Dazu ist die Osteosynthese in optimaler Weise geeignet und allen konservativen Behandlungsarten bei weitem überlegen (11).

Es stehen verschiedene Methoden für die Osteosynthese der langen Röhrenknochen zur Verfügung. Bei der Plattenosteosynthese wird die primäre Knochenheilung unter absolut stabilen Bedingungen angestrebt. (29, 32). Der Eingriff erfordert die ausgedehnte Freilegung des Frakturbereiches mit allen Aspekten eines beachtlichen Operationstraumas.

Der intramedulläre Nagel erlaubt dagegen die gedeckte und damit weniger traumatische Operationstechnik trotz Aufbohrung der Markhöhle. Die den Frakturbereich umgebenden Weichteilgewebe werden geschont und lokale Durchblutungsstörungen vermieden (6, 19, 33, 34, 37, 40). Die Marknagelung führt zu einer optimale Stellung der Fragmente in der Längsachse. Ein wesentlicher Nachteil ist die Tendenz zur Instabilität hinsichtlich der Torsion und der axialen Verschiebung (22, 25, 36, 41). Durch die Bündelnagelung (1, 16), durch den Verriegelungsnagel (5, 6, 7, 19, 22, 30, 36) und durch den Fixateur externe (38, 41) wurde versucht, diese Komplikationen auszuschalten. Das erfordert jedoch eine erhebliche Ausdehnung des Eingriffs.

Mit dem Trilam-Nagel ließen sich die Probleme der Osteosynthese von langen Röhrenknochen in einer optimalen Weise lösen. Die Fixierung des Implantats in der Markhöhle wird durch längsverlaufenden Lamellen erreicht und erfordert weder die Aufbohrung des Markraums noch die Verriegelung. Die Stabilität ist auch in der Nähe der großen Gelenke garantiert (12, 13, 14, 15). Zum Einsatz des Nagels werden lediglich die Enden der Fragmente schonend freigelegt und adjustiert. Jegliche Präparationen der Gewebe und von Splitterfragmenten im Frakturbereich oder die Ausräumung von Hämatomen müssen unterbleiben . Dadurch lassen sich das Operationstrauma verringern und die Operationszeit deutlich verkürzen. Bisher liegen Erfahrungen mit dem Trilam-Nagel bei über 180 Eingriffen vor, vorzüglich an Hunden und Katzen. Hier wird die erfolgreiche Behandlung eines verletzten Affen mitgeteilt.

Kasuistik
Ein 20 Jahre alter weiblicher Javaneraffe wurde von seinen Besitzern morgens in die Tierärztlichen Klinik für Kleintiere Frankfurt eingeliefert (Abb. 1) Der Eigentümer berichtete über ein vermutetes Trauma im eigenen Haus.

Abb. 1
		Abb. 2a vor der Operations		Abb. 2b nach der Operation

Das Tier entlastete die rechte Hintergliedmaße. Die Oberschenkelmuskulatur war deutlich verdickt. Bei der klinischen Untersuchung fielen eine pathologische Beweglichkeit und die Krepitation in der Femurdiaphyse auf. Die Röntgenuntersuchung zeigte eine Schrägfraktur des Femur an der distalen Drittelgrenze mit Dislocatio ad axim, ad latum et longitudinem (Abb. 2). Die blutchemischen Werte wiesen keine Abweichungen von der Norm auf. Es wurde die Osteosynthese mit dem Trilam-Nagel empfohlen.

Implantat
Der Trilam-Nagel wurde 1999 von Dr. Hach entwickelt. Er besteht aus elastischen Stahl. Er hat im Querschnitt eine runde Form. In der Längsrichtung verlaufen drei Lamellen, die sich in die Markhöhle einkerben und dem Nagel die Rotationsstabilität verleihen. Die beiden Enden sind scharf angespitzt (Abb. 3), um den Eintritt und den Austritt des Nagels so gewebsschonend wie möglich zu gewährleisten.

Narkose
Über einen Verweilkatheter in der Vena saphena erfolgte die Einleitung der Narkose mit Ketamin (10 mg/kg KGW) und Xylazin
(1 mg/kg KGW). Zur Unterdrückung der Salivation wurde 0,02 mg/kg KGW Atropinsulfat intramuskulär verabreicht. Danach erfolgten die Intubation und die Beatmung über ein halboffenes Inhalationssystem mit einem Gasgemisch von Halothan und Sauerstoff.

Operationstechnik
Das Tier wurde auf der gesunden Seite gelagert und der Zugang zur Fraktur von lateral her gewählt. Der Hautschnitt verlief über der Fraktur von unterhalb des Trochanter major bis zur Grenze der Metaphyse. Nach der Durchtrennung der Fascia lata und der stumpfen Präparation zwischen dem M. biceps femoris und dem M. vastus lateralis wurde zunächst der proximale Frakturstumpf dargestellt und mit der Repositionszange gefasst., aber nicht aus dem Gewebeverband gelöst. Der abgemessene Trilam-Nagel hatte einen Durchmesser von
5 mm. Er ließ sich gegen einen geringen Widerstand mit dem Hammer nach proximal in die Markhöhle einschlagen. Die drei Lamellen kerbten sich an der inneren Kompakta ein und verhinderten jede Rotationsbewegung. Schließlich perforierte der Nagel das obere Ende des proximale Knochenfragment und trat zwischen dem Trochanter major und dem Oberschenkelkopf heraus. Wiederholte Abmessungen mit einem Vergleichsnagel erlaubten während des Ablaufs der Operation eine gute Übersicht. Die transkutane Palpation der durchgetriebenen Nagelspitze gelingt immer leichter, wenn die Extremität durch spezielle Bewegungen exponiert wird. Der Nagel ließ sich durch einen kleinen Einschnitt der Haut herausleiten. Jetzt wurden die Reposition der Fraktur durchgeführt und die untere Spitze des Marknagels in das distale Fragment von oben her unter ständiger Beobachtung des Frakturspalts eingegeschlagen. Auch in dieser Phase erlaubte die Abmessung mit dem Vergleichsnagel eine gute Kontrolle über den Fortgang des Eingriffs. Zusätzlich wurde der Frakturspalt mit einer um den Knochen gelegten Drahtcerclage komprimiert. Die Adaption der Weichteile durch Knopfnähte mit Vicryl der Stärke 2,0 und die Hautnaht mit Supramid schlossen die Operation ab. Die perioperative Antibiose erfolgte mit Clindamycin (11 mg/kg KGW). In diesem Fall wurde sie über 10 Tage weitergeführt.

Postoperative Behandlung
Die postoperativen Röntgenbilder im latero-lateralen und antero-posterioren Strahlengang zeigten eine optimale Stellung der Fragmente und eine stabile Fixation des Nagels (Abb. 4). Der Patient wurde 8 Stunden nach der Operation in die Obhut des Besitzers gegeben. Am nächsten Tag konnte das Tier die operierte Gliedmasse bereits leicht belasten. Am 10. Tag post operationem wurden die Hauthefte entfernt. Die Wunde heilte primär, und der Affe zeigte nur noch eine geringe Lahmheit. Bei der Röntgenkontrolle am 21. Tag nach der Operation war bereits eine stabile Kallusformation im Frakturbereich erkennbar (Abb. 5). Nach der abschliessenden Röntgenuntersuchung 6 Monate später ließen sich eine homogene Formierung des Kallus und ein vollständiger Durchbau der Fraktur feststellen (Abb. 6). Auf die Entfernung des Implantats wollte der Besitzer verzichten.

Diskussion
Bei Affen gelten ähnliche Prinzipien der Frakturbehandlung wie beim Menschen. Es kommt auf eine schnelle Wiederherstellung der Gliedmasse in funktioneller und in morphologischer Hinsicht an. Das gelingt heute in optimaler Weise durch die Osteosynthese (3, 8, 9, 20, 26, 35).

Die Auswahl des Operationsverfahrens richtet sich nach der Art der Fraktur und der persönlichen Erfahrung des Chirurgen. Als standardisierte Methoden gelten Plattenosteosynthese, die Marknagelung und der Fixateur externe.

Die Plattenosteosynthese galt jahrzehntelang als Methode der Wahl für die operative Versorgung von Schaftfrakturen der langen Röhrenknochen bei Mensch und Tier (32, 34). Die Fragmente werden unter Zug starr fixiert. So sind auch keine minimalen Bewegungen im Frakturspalt mehr möglich, und es wird eine primäre, dafür aber geringere Kallusbildung angestrebt. Das Problem der lokalen Minderdurchblutung des Knochens durch den festen Andruck der Platte gab Anlass zur Suche alternativen Lösungen (17, 18, 21). Die Low-contact-Platte, die No-contact-Platte oder die Wellenplatte sind entsprechende Entwicklungen (2, 27, 31). Trotzdem bleiben die Indikationen insbesondere bei gelenknahen oder stark zertrümmerten Frakturen limitiert. Es bieten sich alternativ der Fixateur externe oder die Marknagelung an (5, 7, 12, 14, 15, 19, 22).

Das biomechanische Prinzip der Marknagelung von Frakturen der langen Röhrenknochen besteht in der Schienung der Fragmente durch einen Kraftträger, also durch den in die Markhöhle eingetriebenen Nagel. Im Gegensatz zu der starren Plattenosteosynthese mit Kompression der Fragmente ist bei der Marknagelung immer eine minimale Instabilität im Frakturspalt vorhanden, die ein sekundäres Knochenwachstum induziert (24, 30, 36, 39). Die kräftige Kallusbildung und das stabile Implantat garantieren eine schnelle und sichere Belastbarkeit der verletzten Gliedmasse. Die Instabilität des runden Steinmann-Nagels für Rotationsbewegungen führte zur Entwicklung des Verriegelungsnagels in der Humanmedizin (19, 22, 32, 33, 39). Auch beim Tier wird der Verriegelungsnagel seit mehreren Jahren erfolgreich angewendet (5, 6, 7, 12, 30). Die Aufbohrung der Markhöhle und der Umgang mit den Schrauben sind aber umständlich und zeitaufwendig, und sie erfordern die ausgiebige Freilegung der Gewebe in der näheren und weiteren Umgebung des Frakturareals.

Durch den Trilam-Nagel mit seinen drei Lamellen ist das wichtigste Problem der Marknagelung, die Rotationsinstabilität, gelöst worden (12, 13, 14, 15). Auf die Aufbohrung des Knochens, auf die damit verbundenen Risiken sowie auf weitreichende Präparationen der Gewebe wird verzichtet (4, 23, 28). Durch die kürzeren Operationszeiten sind auch die Gefahren der Narkose geringer. Somit darf heute die Trilam-Nagelung in der Unfallchirurgie der Kleintiere bei entsprechender Indikation als Therapie der Wahl bezeichnet werden.

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